※手書きでの申請をご希望の方はコチラからダウンロードし、印刷してご利用ください。FAXをご希望の場合、組合までご連絡ください。組合電話番号：042-757-0950
怪我をした人の情報
Japan 怪我をした人の氏名 怪我をした人のフリガナ 怪我をした人の職種（大工 など） 怪我をした人の電話番号 怪我をした人のFAX 怪我をした人の郵便番号 怪我をした人の住所
怪我をした状況
Japan 怪我をした日時 怪我をした時間 現場の郵便番号 現場の住所 施主名 工事名 怪我をした部位と怪我の内容 怪我をしたときの作業内容・どのようにして怪我を負ったのか できるだけ詳しく記入
現認者（事故を目撃した人・事故の一報を受けた人・仕事中の怪我と確認できる人
現認者氏名 現認者職種
通院・入院している病院
Japan 病院名 病院の郵便番号 病院の住所 通院・入院予定日数 上記病院の後、別の病院へ転院しましたか？ はいいいえ
Japan 転院後病院名 転院後病院の郵便番号 転院後病院の住所
薬局に行きましたか？ はいいいえ
Japan 薬局名（◯◯薬局✕✕店 など） 薬局の郵便番号 薬局の住所
Japan 休業補償を請求しますか？（休業期間が4日目以上の時請求可能） はいいいえ
その他、なにかありましたらご記入ください
上記入力内容を確認しました
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