※手書きでの申請をご希望の方はコチラからダウンロードし、印刷してご利用ください。FAXをご希望の場合、組合までご連絡ください。組合電話番号：042-757-0950
怪我をした人の情報
Japan 怪我をした人の氏名 怪我をした人のフリガナ 怪我をした人の職種（大工 など） 怪我をした人の電話番号 怪我をした人のFAX 怪我をした人の郵便番号 怪我をした人の住所
怪我をした状況
Japan 怪我をした日時 怪我をした時間(13時頃 など) 現場の郵便番号 現場の住所 施主名(◯◯様邸 など) 工事名(新築工事 など) 怪我をした部位と怪我の内容(右手人差し指 切り傷 など) 怪我をしたときの作業内容・どのようにして怪我を負ったのか できるだけ詳しく記入
現認者（事故を目撃した人・事故の一報を受けた人・仕事中の怪我と確認できる人
現認者氏名 現認者職種
通院・入院している病院
Japan 病院名 病院の郵便番号 病院の住所 通院・入院予定日数 上記病院の後、別の病院へ転院しましたか？ はいいいえ
Japan 転院後病院名 転院後病院の郵便番号 転院後病院の住所
薬局に行きましたか？ はいいいえ
Japan 薬局名（◯◯薬局✕✕店 など） 薬局の郵便番号 薬局の住所
Japan 休業補償を請求しますか？（休業期間が4日目以上の時請求可能） はいいいえ
その他、なにかありましたらご記入ください
上記入力内容を確認しました
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